刘胜军｜医疗集采：不忘初心，尊重常识，行稳方能致远

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·本文来源：大局观（刘胜军微财经出品）

文/刘胜军

【我们要相信常识的强大力量】【集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低价，更包括药品的质量、药品的选择权利。选择权利是确保药品质量的重要市场机制】【在药品这种安全性比价格更重要的领域，“中位数中标”比低价中标更为可取】

最近几年，医疗集采成为医疗领域最引人瞩目的改革。

从经济学角度看，集采的逻辑很清晰：国家医保具有超大的采购规模，这意味着相应的谈判能力。买方谈判能力越大，越可能实现低价采购，从山姆会员店到背后都是这种逻辑。对卖价（药企）而言，需要权衡规模和价格之间的取舍，是利润率优先还是选择薄利多销。有时候，规模不仅意味着市场和品牌影响力，也会通过规模效应摊薄企业成本。因此，在集采中，药企往往不得不牺牲利润率来换取更大的市场空间，即“以量换价”。

集采的效果是显著的：前九批集采平均降价超50%。2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元。

集采最大的效果就是价格大幅下跌。集中带量采购前，心脏支架平均价格高达1.3万元，进口支架价格更是接近2万元左右，有人用“心脏里有辆小汽车”来形容支架贵。2020年11月，国家组织高值医用耗材集中带量采购“首单”即纳入心脏支架，中选产品价格降至700-800元左右。

2023年11月，第九批国家组织药品集中带量采购，最终41种药品采购成功，平均降价58%，预计每年可节约药费182亿元。

2024年12月的第十批集采多个药品降价超过70%，创下历史之最，阿司匹林肠溶片价格降至每片3分4厘钱。以3分4厘钱第一顺位中选阿司匹林肠溶片的京新药业表示，阿司匹林肠溶片生产工艺十分成熟，企业通过前端设计、过程控制、自动化规模化生产等有效控制成本，在全国每年数十亿片的庞大需求量下，中选价格有空间覆盖生产和配送成本，实现薄利多销。

但是，任何事情都有两面性。我们在充分肯定集采成就的同时，也要关注可能出现的风险和挑战，尤其是患者和医保基金的承受能力、临床合理用药需求、企业投入和回报这组“不可能三角”。

要防止劣币驱逐良币

“劣币驱逐良币”是经济学中一个重要的现象。在信息不对称的情况下，消费者往往倾向于购买便宜的，长此以往，高价高质量产品逐渐被挤出市场。

2008年爆发的“三聚氰胺奶粉”事件就是典型案例。奶粉中加入三聚氰胺可以降低成本，进而可以以更低价格冲击市场。由于消费者难以识别奶粉有没有添加三聚氰胺，而且三聚氰胺的不良后果也不是一夜之间就会被察觉，这种“即时的低价诱惑”与“远期的不良后果”的结合，导致奶粉厂家纷纷被卷入这种“游戏”，最终以行业性悲剧收场，而大批儿童成为受害者更令社会痛心。

由于医保集采的规模效应，在诱惑和竞争压力之下，一些厂家有可能不计成本地“非理性”杀价。但中标后，如果厂家发现自己无法做到如此低的成本，则有可能采取偷工减料的办法来补救。

2025年上海两会期间，20名政协委员联名提案《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案》提到，“我们在临床实践中发现某些集采药的药效不稳定，特别是在高血压、糖尿病药物，内镜检查肠道准备的泻药、麻醉药等，在临床使用中经常有反映药效不佳的情况，有些往往加大药量也不起效，面对如此情况医生很无奈，因为没有选择权，向上反映也没渠道。”该提案的主笔人、瑞金医院普外科主任郑民华用“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”来形容此现象，“我是外科医生，过去用合资或者进口的麻药，算得准时间的，现在就算不准。麻药不睡的，本来用一支，现在用三四支才能睡着。”该提案具有较强的公信力，因为联名的政协委员大多来自医卫界，不乏名医，包括仁济医院党委书记郑军华，瑞金医院党委书记、副院长胡伟国，瑞金医院门诊办公室主任李贤华，复旦大学附属儿科医院党委书记徐虹，中山医院内镜中心主任周平红，中山医院副院长钱菊英，瑞金医院急诊科主任毛恩强，中山医院结直肠外科主任许剑民，口腔医学院执行院长蒋欣泉，上海市民政第二精神卫生中心病区主任张伟宏等权威专家。

这些问题的浮现，或许印证了“质量vs价格”之间的矛盾，“既要便宜又要质量好”，从商业逻辑上是比较难的。

生命和健康高于一切，药品安全大于天。这些专家的呼吁应引起重视。

我们要相信常识的强大力量。民众之所以对3分钱一粒的阿斯匹林产生疑虑，背后就是“便宜没好货”的简单常识。虽然不能把“便宜没好货”这句话绝对化，但它背后蕴含的哲理是深刻的。在集采中，买方利用强大谈判能力压价没有问题，但卖方如果产生以过低价格抢单的非理性冲动，最后必然会以牺牲药品质量为代价，原因很简单：没有哪家药厂会傻到愿意亏钱卖药！

令人期待的是，国家医保局宣布：1月21日国家医保局负责人带队赴上海，当面听取相关委员、专家关于药品集采政策及中选产品质量保障的意见建议，共商进一步保障集采药品质效的意见。

要关注目标的非趋同性

决定集采的是医保部门，而受集采影响最大的是社会公众。两者目标可能并不完全一致。

对医保部门而言，最关注的无疑是价格，价格越低，越能减少医保支出。在医保收支压力凸显的当下，这很有诱惑力。

公众呢？公众有两个目标：1）药品的质量和疗效；2）省钱。但是，这两个目标中，第一个目标更重要。没有人会为了省钱去买效果差的药品，这是在拿生命健康开玩笑。

因此，医保部门不能过度关注价格，而是应在确保药品质量和疗效的前提下追求价格的降低。要确保药品质量，除了监管之外，更要尊重规律，才能避免劣币驱逐良币的“向下的竞争”。

要防止短期利益影响长期发展

俗话说：人无远虑，必有近忧。短期和长期的矛盾，是普遍存在的。通常，人对眼前利益的关注甚于长远利益。这就是所谓的行为短期化。

集采也需要关注长期和短期的平衡：医药是一个重研发的行业，研发成本高昂。要确保药企有足够的积极性进行新药研发，必须保证其合理的利润空间。美国创新药品一直居于世界首位，一个重要原因在于：市场高价格为药物研发和市场转化的循环提供足够保障；创新后全球化输出，形成庞大的医疗产业，巨大的商业利益又刺激创新发展。

因此，集采不能只考虑药品的“直接成本”，还需充分考虑研发费用，这样才不至于打击药企的研发积极性和可持续发展能力。2020年我国医药行业上市公司研发费用占销售收入的比重超过6%，在研新药数量跃居全球第二位，1000余个新药申报临床，47个国产创新药获批上市。这一成果来之不易。

一个值得关注的趋势：2021年和2022年，我国创新药对外授权总金额分别为138.5亿美元和277.1亿美元。2023年，我国创新药对外授权交易数量首次超过许可引进（Licensein）数量，总金额达到419.6亿美元。2024年截至10月17日，我国创新药对外授权总金额为370.9亿美元。2023年，向百利天恒支付了8亿美元首付款，创下中国药企对外授权首付款的新高。复星国际联席首席执行官陈启宇直言：“中国生物医药行业出现了一个困境：我们不断地投入创新，但是产出的创新成果，特别是中国以外市场的成果权益，不断地被跨国公司拿走。”

好不容易研发出来，为何要授权给别人？况且，作为世界工厂的中国本身就具有显著的生产优势。原因何在？第一，药企研发费用高昂，而近年来IPO速度显著放缓，影响国内生物医药企业资金链，对外授权有助于企业资金回笼；第二，美国、欧盟等海外市场的定价空间比国内市场大，中国创新药企业“出海”有望获得更高的收益。

此外，一些跨国药企近年来主动放弃集采中标，转而寻求院外市场，其目的就是为了保护利润空间以追求长期可持续发展。2023年集采中，礼来、百时美施宝贵、卫材等外企的报价均远大于最高限价，直接失去中选资格。这些公司为何宁可主动放弃短期利润？其背后的思考逻辑值得我们深思。

怎么办？

1、严格质量监管，坚决阻断“劣币驱逐良币”，打消一些企业“以次充好”的侥幸心理。仿制药参加集采，必须通过一致性评价。但在实践中，尽管一致性认证是权威严格的认证体系，但对集采不同厂商的相同药品名，常有用药患者反映其药效存在明显差异，进而加剧患者对集采药品的抵触情绪，降低信任度，药效认证信息缺乏披露，也易导致患者对集采药品质量和疗效的不信任。在药厂和国家药监局公开信息中，公众无法看到各仿制药的一致性评价是否完成了全部流程。在批量集采阶段，也没有定期抽检信息能确保后续生产的药物与认证时的药物完全一致。已有很多声音表示，“一致性评价”不是“一次性评价”，也不该变成“一次性评价”，集采后的持续监管至关重要，坚决避免“狸猫换太子”。

2、进一步优化完善集采政策，改变单纯低价、熔断等机制，建议构建以价格、质量、成本、可持续发展为导向，避免恶性竞争。这与GDP考核类似，如果只考核GDP指标，地方政府就会“唯GDP论”而不管环境污染。对药品，不能陷入“唯价格论”的简单标准，应构建更为科学与全面的标准体系，尤其是在定价时要充分考虑企业的研发成本。

一个重要建议：改变最低价中标的做法，选择“中位数价格中标”，按各供应商投标价格排名，选取排名最中间的供应商中标。这样一来既可以避免厂家盲目拼低价，又可以让报价高的不会中标。“中位数价格中标”，也意味着中标厂家有一定的利润空间，不至于被迫牺牲产品质量。在药品这种安全性远比价格重要的领域，“中位数中标”比低价中标更为可取。

3、要给予医生选择权。经医生评估，原研药对患者的治疗是必要的，如特殊的剂型、辅料等导致的低过敏风险，应鼓励医生使用。如果医生明明知道这个药不好但别无选择，这对医生的职业伦理和心理状态会带来很大负面影响。在实践中，出现了为确保集采药品销量给医疗机构规定最低销售指标的情况，导致部分医疗机构被迫停止采购、使用进口药，这无疑严重干扰了医生处方权。

4、要保障患者的选择权利。具体在医疗行业，一个患有特定疾病的患者，以什么价格选择什么药物治疗，本应是患者拥有的基本权利。不同患者的需求可能存在差异，有的患者对价格非常敏感，有的患者则宁肯多付钱也要确保质量/疗效。从经济学理性看，应该以价格杠杆来进行调节，而不是一刀切，因为一刀切不可能同时满足所有人的需求。如果患者愿意自费购买原研药，在符合法律法规的情况下，可以从医院药房或者正规的零售药店获取原研药，医保部门可以根据原研还是仿制，进口或者国产给予不同的报销比例。

选择权的重要性在于：有选择权才有竞争，才能保证效率。如果大家对集采药不满意，大量转向原研药，自然就会对集采药产生市场压力，迫使集采药不断改善质量，赢得市场信任。这种竞争的力量，是监管所无法取代的。

根据国家医保局的信息，集采协议量一般在医疗机构报量的60%-80%，剩余部分由医疗机构自主选择拟采购品牌，并不存在“一刀切”不允许采购使用“进口原研药”的制度安排。关键在落实，如何避免实践中的“一刀切”，需要更为科学、精细的制度设计。

5、阳光是最好的警察。药品问题影响面广、关注度高，应该保持充分的透明度，以消除不信任导致的种种问题：1）加强对集采药品的全过程质量检测，并公开信息；2）建立统一的反馈平台，收集临床医生对于集采药品使用的药效情况及意见，坚决杜绝“捂盖子”；3）加强媒体监督，确保问题能得到及时的发现和解决；4）监管部门应及时回应社会关切，确保公众知情权，避免“塔西陀陷阱”。

6、充分借鉴国际经验和一般规律。在人口老龄化和生育率下降的双重压力下，医保体系正在并必将继续面对越来越大的资金压力。但是，医保控费需要尊重经济规律，才能保证“好心办好事”。此次国家医保局的调查，希望不要停留在集采中标药品的质量本身，更应进一步重新审视和科学评估集采规则，尊重经济规律、尊重市场规律，用科学的理论指导制度设计思维。

必须承认，医疗问题是个全球性难题。但药品质量是最基本的底线，我们必须守住这个底线。

集采改革必须不忘初心。集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低价，更包括药品的质量、药品的选择权利。

药品的质量，是社会的底线。民众对医保的信任，也是一个社会的底线。集采药品安全有效，这件事如何强调都不过分。如果社会失去对药品安全的信任，比食品安全危机更不堪设想。

这次集采爆出问题、引发社会关注，不是坏事，因为比较早发现问题更有利于解决。集采的大方向是正确的，药品价格降低也实实在在给民众降低了成本。现在需要在实践中不断总结、完善，最终找到价格与质量的最佳平衡点。